Проблема изучения возможностей и средств психологической подготовки пациента к операционному лечению является актуальной, так как отражает необходимость обеспечения комплексного подхода в организации успешного лечения.
В настоящее время качество медицинской помощи определяется рядом факторов, основными из которых являются: «организационные, психологические и информационные» [1]. Человек, который принимает решение об операции и готовится к ней, испытывает влияние ряда психологических стимулов, порождающих гамму чувств: от нормальной, ситуативно обусловленной тревоги до страха и ужаса. Грамотно организованная работа по стабилизации психологического состояния больного, приведение его чувств в состояние «боевой готовности» является необходимым условием успешности хирургического вмешательства. Поэтому психологическая подготовка требует разработки определенной стратегии ее реализации в комплексной системе предоперационных мероприятий. Целью статьи является изучение содержания и этапов психологической подготовки пациента к операционному лечению.
На наш взгляд, используя термин «подготовка» следует учитывать, как минимум два ключевых аспекта, отражающего его суть:
- Подготовка подразумевает некий процесс, как совокупность взаимосвязанных действий, направленных на достижение цели.
- Подготовка как результат определенной деятельности.
Психологическая подготовка как процесс имеет свои цели, задачи, этапы, содержание способы и состав участников.
В качестве результата психологической подготовки, на наш взгляд, следует рассматривать определенные способы поведения больного, его личностные изменения, повышение компетентности в рамках медицинской осведомленности. Не претендуя на исчерпывающий анализ, попробуем описать этапы и содержание работы по психологической подготовке пациентов к операционному лечению.
Целями данной подготовки, на наш взгляд, являются: пробуждение осознанного отношения пациента к проблеме своего здоровья, помощь в восстановлении контроля над телом, ситуацией, душевным состоянием.
К основным задачам относятся:
- Выявить исходный уровень психологической подготовленности пациента;
- Определить методы и психологические технологии работы с разными категориями пациентов;
- Определить степень участия разных специалистов в обеспечении психологической безопасности пациента.
Проанализируем реализацию каждой задачи. Так, в дооперационный период следует определить уровень психологической подготовленности пациента, чтобы грамотно разработать тактику поведения и психологического воздействия. С целью выявления и дальнейшей коррекции базовой подготовленности рекомендуется использовать анкетирование и личностные опросники, которые направлены на выявление:
— склонности к невротизации и актуального уровня нейротизма;
— адекватности предъявляемых к медперсоналу требований;
— опыта получения услуг (качественного или негативного);
— характера приверженности к лечению и мотивации к результату;
— степень доверия /лояльности к медицинскому персоналу;
— возраста;
— особенностей психосоциального окружения и факторов, затрудняющих дальнейшую реабилитацию.
Результатом первого этапа должно стать определение уровня информированности пациента о заболевании, условиях проведения операции и компетентности медицинского персонала. Также формируется первичное представление об отношении больного к своему здоровью (в том числе отношении семьи, близких людей), выявляется уровень стресса.
В рамках комплексной программы психологической подготовки могут быть выделены группы пациентов, требующих разной степени внимания в зависимости от разного психологического статуса. Так, в исследовании Кукановой Н.Н. и соавторов предлагается дифференцировать всех пациентов в дооперационный период с выделением таких групп, как:
— группа, требующая особого внимания, характеризующаяся тяжелым состоянием, молодым возрастом;
— группа, требующая пристального внимания с неблагоприятным психологическим статусом и склонностью к невротизации;
— группа пациентов, требующих регулярного внимания, имеющих благоприятный психологический статус и высокую мотивацию к результатам лечения. [1].
Участие медперсонала, врачей и квалифицированных медсестер сводится к обеспечению условий психологической безопасности и комфорта в отделении. Врач осуществляет медицинское информирование, убеждение и внушение.
Рассмотрим каждый из методов в отдельности. Медицинское информирование имеет своей целью дать наиболее полную информацию о заболевании, необходимости операции и специфике ее осуществления. Обязательным является информирование о квалификации и компетентности врачей, возможностях современного оборудования. Таким образом, происходит «материализация» медицинской услуги, дающая большее понимание и ясность. А значит ощущение определенного контроля над ситуацией.
Убеждение осуществляется в ходе бесед с пациентом, который испытывает сомнения и повышенную степень тревожности. Этот вид психологического влияния представляет собой аргументированное изложение фактов с привлечением объяснения, демонстрации (при необходимости с привлечением наглядных материалов) того, что происходит с организмом и как будет осуществляться операция. Но описание самой операции должно быть довольно схематичным, достаточно ограничиться фразами, типа «Мы проведем все необходимые манипуляции» и т.д.
Врач –хирург должен демонстрировать поддержку и уверенность, демонстрируя свою компетентность и заинтересованность, внушая пациенту надежду на успешный исход операции. Для этого сам врач должен обладать эмоциональной стабильностью и стрессоустойчивостью, готовностью находиться с другими людьми и устанавливать эмоциональные отношения с ними. [4]. Неотъемлемым условием успешной врачебной деятельности, наряду с медицинскими знаниями, является «этика человечности» (Термин К.Ясперса) [5], позволяющая установлению отношений сотрудничества с пациентами. Лечащий врач должен работать в тандеме с другими сотрудниками, в том числе психологом и психотерапевтом (при необходимости).
Роль психолога заключается в организации психологического сопровождения пациента на этапе принятия решения об операции, подготовки к ней и послеоперационного периода. Цель работы: снизить уровень тревоги и стресса, стабилизировать психоэмоциональное состояние пациента, привлекая адекватные психологические техники и приемы.
Психолог осуществляет первичную диагностику психоэмоционального состояния и разрабатывает индивидуальную программу психологической помощи. Здесь главной задачей является выявление причин тревожности.
Предстоящая операция вызывает у пациента тревогу, так как воспринимается им как некая угроза безопасности. Данные эмоциональные переживания усиливаются под влиянием психологической неподготовленности, включающей в себя отсутствие знаний, когда и как будет восстановлена безопасность. Условно говоря, пациент может выбрать несколько путей избавления от тревожности- это избегание, непродуктивное замыкание в самом себе, оцепенение от страха и борьбу. Первые из перечисленных стратегий поведения являются неэффективными в ситуации принятия серьезных решений, где необходим осознанный подход и определенная духовная работа.
Выбор таких путей самоизоляции и пассивно-оборонительных тенденций в поведении показывает психологическую неподготовленность пациента, который:
— до конца не понимает суть угрозы (ее природу и степень серьезности);
— неадекватно оценивает имеющиеся у него эмоциональные и материальные ресурсы;
— не понимает последствия неудачного сопротивления лечению [6].
Только «борьба» предполагающая активную, заинтересованную позицию, высокую степень мотивированности и веру в успех, наряду с контролем собственных мыслей и поступков может способствовать гармонизации эмоционального состояния.
Поэтому одним из важнейших шагов в психологической подготовке пациента является пробуждение осознанного отношения к проблеме собственного здоровья, помощь в восстановлении контроля над собственным эмоциональным состоянием.
Психологу необходимо изучить ряд вопросов, касающихся фактов жизни определенного пациента и влияющих (сознательно или бессознательно) на его отношение к болезни и к операции. К наиболее важным из них (по Р.Хэллэму) следует отнести:
— Наличие подобных заболеваний у близких и негативный опыт оперирования, ставший причиной смерти;
— наличие семейной истории какого-либо «дефекта», с которым все жили до старости, без операции и т.д.
— наличие неадекватной, не соответствующей данным современной медицины информации из Интернета, способствующей закреплению иррациональных мнений о нетрадиционных методах лечения, либо «отзывы» пациентов со схожими операциями.
— неудачный опыт оперирования самого пациента, и вызванное этим недоверие к компетентности врачей и т.д.
Все эти факты способствуют формированию реакций страха, от озабоченности и мнительности в отношении своего здоровья до панического страха перед операционным лечением. Психолог должен изучить реакции страха пациента, а также выявить источники его ощущения безопасности и защищенности, так называемые «сигналы безопасности» [6]. Это может использоваться как некая «точка опоры», способствующая противостоянию угрозе.
Так, в качестве сигналов безопасности может выступать любое средство, усиливающее веру клиента в собственные силу и дающее нужную поддержку. Пациенту можно порекомендовать принести в палату личные вещи: фотографии близких, книгу, икону или талисман. Важным способом ощущения контроля может стать обеспечение психосоциальной поддержки, на время операции ( уверенность в успешной организации быта, присмотра за детьми и т.д.). Присутствие близких друзей является также одним из значимых сигналов безопасности.
Еще одним видом «опоры», служащей для усиления уверенности пациента, помогающей снять сильное состояние тревоги является переключение внимания (от тревожащих мыслей и ситуаций). Врач может порекомендовать больному прогулки, слушание музыки, рассматривание журналов, либо какую-либо продуктивную деятельность. Очень удачно, когда в больнице есть группы самопомощи, или арт-терапевтические занятия, помогающие через изобразительные виды искусства отреагировать эмоции и избавиться от большого внутреннего напряжения.
Осуществление коррекционной работы с эмоциональным состоянием пациента желательно при наличии опоры у пациента, как некоего осознаваемого ресурсного состояния.
Одной из центральных видов практической психологической помощи должно стать психологическое консультирование пациентов. Исследователи данной проблемы рекомендуют использовать психокоррекционные методы работы, которые характеризуются не директивным подходом и когнитивно-поведенческим содержательным наполнением. К их числу относят: педагогическую психотерапию, рациональную психотерапию, арт-терапию, библиотерапию и другие. [3].
В работе с проблемами тревожности психологи рекомендуют в качестве приоритетного – когнитивно-бихевиоральный подход в психологическом консультировании, основые цели которого представлены на рисунке 1.
Рисунок 1 Цели консультирования в когнитивно-бихевиоральном подходе
В рамках данного подхода реализуется работа с когнитивными установками пациента, в соответствии с критериями успешности в стабилизации эмоционального состояния:
- Пациент должен признавать (осознанно относиться) в предстоящей операции реальную, но при этом преодолимую угрозу. Угроза безопасности не минимизируется, но и не преувеличивается до ужаса.
- Пациент должен быть осведомленным, проявлять заботу о себе в период подготовки к операции, готовясь к ней с помощью врача, психолога и медперсонала. Задача: обеспечить ощущение контроля над ситуацией, понимание ее значения и готовности к сотрудничеству.
Проявление заботы о себе у пациента включает ряд умений управления своим эмоциональным состоянием, его способности входить в ресурсное состояние как источник своих сил и энергии. Существует ряд техник, которые человек может освоить с помощью психолога когнитивно-бихевиорального направления. К ним прежде всего относятся:
1)Навыки произвольной релаксации для достижения состояния спокойствия в нужный момент;
2) Использование методики систематической дисенсибилизации, для которой характерна постепенность в достижении релаксации. Несмотря на большие временные затраты, данная методика позволяет выявить скрытые прежде угрожающие аспекты и детально проработать их.
3) Техника «затопляющая фантазия» [6], позволяющая пациенту вступить в конфронтацию с тревожащими его образами. Преимуществом данной техники можно считать, что эмоциональное возбуждение, вызванное фантазированием, пациент проигрывает в безопасных условиях.
Также возможно привлечение техник рационально-эмотивной терапии А.Эллиса, который рекомендует анализировать мысли и, в особенности, иррациональные установки пациента, лежащие в основе его негативных эмоций. Именно применение данного подхода поможет в когнитивном реструктурировании, умении управлять своими мыслями в отношении угрожающих событий, нахождению нужных ресурсов в совладающем поведении. Психолог должен способствовать повышению уровня осведомленности больного об иррациональном мышлении в целом, побуждать его к распознаванию иррациональных мыслей и учить мыслить рационально, опираясь на факты. Изменению отношения пациента к болезни и операционному лечению можно корректировать и с примененим техник позитивной психотерапии, в процессе обучения позитивной интерпретации даже не совсем приятных эмоций: тревожности, страха и мнительности – как способов защитить себя, сберечь свое психологическое пространство и как способности глубоко переживать значимые события.
Следует отметить, что методы и техники психологической работы, реализуемые в рамках психологического консультирования, психотерапии и психокоррекции будут существенно меняться в зависимости от степени обоснованности страха перед операцией. Чаще страхи носят иррациональный характер (они безосновательны и вызваны незнанием). И задача психолога вместе с больным убедиться в отсутствии рациональных причин для страха и панических атак, просто научившись выявлять факты и отличать рациональные мысли от иррациональных.
Если же больному предстоит сложная операция и риски велики, то его страх за свою жизнь имеет отчетливую причину, он связан со страхом смерти. В такой ситуации человек лицом к лицу сталкивается со многими экзистенциальными данностями, такими как: изоляция, одиночество, смерть, отсутствие смысла и так далее. Такой пациент нуждается в более длительной и глубокой работе в рамках экзистенциальной терапии, предполагающей проработку смысла, духовную работу самого человека по принятию своего бытия- жизни и смерти, умения сказать жизни «Да» даже в такой сложной ситуации.
Таким образом, эффективность операционного лечения зависит от умения врача,медперсонала и медицинского психолога помочь пациенту сконцентрироваться, направить силу, волю и эмоции на подготовку к операции, внушить надежду на успешный исход операции (если речь идет о плановой операции с большой вероятностью благоприятного исхода).
Необходимо помнить, что наиболее важными факторами в психологической подготовке пациента к операции должна быть постоянная поддержка и информирование о течении заболевания, этапах дооперационной подготовки и послеоперационной реабилитации. При этом, в ходе психокоррекционной работы с пациентом должны быть активизированы «потенциал разума, воли, чувств, тела, а также духовный потенциал личности» [2].
Список литературы
- Куканова Н.Н., Поляков Б.А., Мушников Д.Л. Технологии медико-социально-психологического сопровождения пациентов в ходе офтальмохирургического лечения// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2011. № 1. С. 143-1
- Николаев Е.Л., Лазарева Е.Ю. Психотерапия и психологическая помощь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2015. Т. 11. № 1. С. 57-76.
- Рябчикова Е.Н., Рябчиков И.В., Панков И.О., Айдаров В.И.Методы психологического сопровождения реабилитации пациентов после оперативного лечения переломов крупных суставов нижних конечностей // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 2. С. 16.
- Саруев Э.Ш., Алыпкашева С.А., Засыпкина Е.В Психолого-педагогические основы врачебной практики// Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. Т. 6. № 1. С. 2
- Сахарова А.Е. Коммуникативные личностные свойства врачей разных специальностей// Практическая медицина.2009.№6. С.80.
- Хэллэм Р.Консультирование по проблемам тревожности.- М.:Институт консультирования и проблемных решений.2009.191 с.