Гипнотерапия с паллиативными пациентами

Возможности индивидуальных и групповых психотерапевтических методик в работе с паллиативными пациентами вызывают значительный интерес. Различные компоненты вербальной рациональной и суггестивной психотерапии, методики психокоррекции должны гармонично сочетаться с чувством эмпатии, сочувственного отношения, эмоционально выдержанных и корректных.

В группе терминальных больных на первый план выходит индивидуальная психотерапия и семейная психотерапия, так как именно у этих пациентов чаще возникает психическая аутоизоляция, малодоступность контакту с окружающими людьми, их заболевание влияет на моральное состояние родственников и близких людей.

Психологическое самочувствие в этот период оценивается как один из важнейших компонентов качества жизни [31], при этом объем ухода может быть действительно невелик или вполне соразмерен качеству жизни пациентов [18, 24].

Тревога и беспокойство, как психологическая реакция на заболевание, может препятствовать или даже мешать решению необходимых проблем, а при переходе в хроническое состояние действовать разрушающе [15, 23]. Трансперсональный подход может быть использован в подготовке к осознанию психологической и духовной необходимости смерти как реальности. E.D. Smith (1995) подчеркивает, что большинство традиционных западных психологов не в состоянии признать духовные и трансцендентальные потребности пациентов как естественные внутренние аспекты человеческой природы, и поэтому они не могут удовлетворить нужды терминального больного, сопоставить эти потребности со смертностью пациента. Трансперсональный опыт, исходящий из сопоставления пациента с его собственной смертностью, помогает расширить имеющийся уровень трансперсонального развития, который является фактически не используемым внутренним ресурсом [28].

Качество жизни больного складывается из нескольких показателей и, в том числе, из качества анальгезии, физической активности, длительности ночного сна, наличия побочных эффектов от вводимых препаратов [1-6, 11, 21-23].

Немедикаментозная коррекция и лечение болевого синдрома, депрессии и тревоги как наиболее часто встречающихся проявлений терминальной стадии заболеваний — чрезвычайно актуальная проблема.

В 40-х годах XIX в., врач-хирург Д. Бред впервые использовал термин «гипноз» и доказал возможность вызывать гипнотическое состояние различными приемами и внушением. Бред использовал гипноз для лечения различных болезней и впервые применил его для анестезии при хирургических операциях. Шотландский хирург Дж. Исдейл, работавший в Индии в середине XIX в. (до открытия химической анестезии), задокументировал 345 проведенных им под гипнозом крупных операций, включая ампутации конечностей. Его пациенты имели меньше осложнений, характерных для операций того времени, проводимых другими врачами. У. Крогер (1951), применял директивный гипноз в родах, включая хирургические вмешательства сразу после рождения ребенка, а также при операциях на щитовидной железе [19].

Боль — субъективное переживание. Кроме основного биологического компонента переживание боли включает сенсорный, эмоциональный и когнитивный компоненты, которые поддаются гипнотическому изменению. Сенсорный — относится к интенсивности переживания боли. Эмоциональный (аффективный) компонент касается неприятности боли, т.е. уровня субъективного страдания человека, которым можно мысленно управлять. Терпимость каждого человека к боли различна и может меняться в зависимости от его эмоционального состояния, поскольку изменяется субъективное восприятие боли. Важная составляющая переживания боли — ожидание ее возникновения. Поэтому при терапии боли возникает значительный плацебо-эффект, который повышает порог болевой чувствительности. Один из аспектов когнитивного компонента боли — катастрофизация. Ее снижение — важный элемент ослабления боли. Другой аспект — смысл боли, ее значение для пациента. Так, подросток со спортивной травмой, которая означает для него, что он должен вместо тренировок просидеть дома пока травма не заживёт, может быть сильно мотивирован, чтобы уменьшить боль. Особенное если он верит в то, что гипнотерапия будет способствовать быстрейшему заживлению и прекращению боли [9, 12, 32].

Степень, до которой человек может терпеть боль, кроме реальных показателей интенсивности и продолжительности, зависит также от локализации боли и субъективной оценки размеров её охвата. Чем ближе локализована боль к центру тела или чем: больше площадь, которую она охватывает, тем менее терпимой она становится [14]. Эксперименты с идеомоторными сигналами, которые вызываются глубинной частью личности, способной в соответствии с внушением воспринимать ощущения и сохраняющей неосознаваемую связь с терапевтом, показали, что в гипнозе субъект продолжает ощущает боль, но на том уровне сознания, который отделен от основной, заблокированной в трансе сферы осознания [26].

Сознание человека как бы имеет «два этажа» [8]:

1. Критическое сознание — занимается реальностью, безостановочно исследует окружающий мир, чтобы убедиться, что мы находимся в безопасности. Оно же постоянно занимается нашим внутренним миром: телесными ощущениями, фиксирует все возникающие в теле проблемы. Опирается на внимание, функция которого — исследование.
2. Виртуальное сознание (воображение) — эта форма сознания гораздо шире, чем критическое сознание.

Наше сознание постоянно обращено то к реальности, то к воображению. В повседневной жизни мы постоянно переходим от критического сознания к спонтанной форме транса, связанной с работой воображения (о чем-то вспоминаем, мечтаем и т.п.)

Критическое сознание преобладает в новых ситуациях, которые надо оценить с точки зрения возможной угрозы. Вайзенхоффер называл эту часть «внутренний наблюдатель». Гипноз отличается от сна тем, что в гипнозе всегда присутствует эта часть, которая позволяет поддерживать контакт с терапевтом [12, 33].

В работе с онкологическими больными широко рекомендованы различные суггестивные техники. Л. Шерток (1992) считает эффективным применение гипноза в онкологии с целью ослабления болей в терминальной стадии болезни и улучшения эмоционального состояния при некоторых симптомах. Переживания страха влекут за собой боль или же вызывают ее усиление [11].

По мнению R.A. Sternbach (1968), болеутоляющее действие гипноза и плацебо как раз и основаны именно на исключении факторов страха [29]. A.A. Levitan (1992), исследуя использование гипноза у раковых больных, признает его крайне ценным. Он описывает ряд специальных техник, которые включают установленный раппорт между пациентом и членами медицинской оздоровительной бригады; контроль боли с саморегуляцией болевого восприятия; временное (разовое) искажение, амнезия, перенос боли в другую часть тела или разобщение болезненной части с остальным телом; контролирование симптомов, таких, например, как тошнота, рвота, осознанное пищевое отвращение и т.д. [22].

При этом гипноз рассматривается как вариант психотерапии в случаях реакций тревоги, депрессии, вины, гнева, враждебности, изоляции, заниженного чувства самоуважения; как возможность усовершенствования; как вариант обхода (изменения) страха смерти и пр. Гипнотерапия имеет уникальные выгоды для пациентов, такие как совершенствование самоуважения, вовлечение в уход за собой, возврат локуса контроля, отсутствие неприятных побочных эффектов и длительная эффективность, несмотря на продолжительное использование [7, 24].

Анализ десятилетних систематических исследований, проведенных с 1980 года в области гипнотического вмешательства для контроля страха, боли и рвоты у детей и подростков, страдающих онкологическими заболеваниями (Genuis, 1995), подтверждает эффективность гипнотических техник в этих группах пациентов как в контролировании боли и страха, так и в контроле тошноты и рвоты [17]. Для коррекции этих симптомов может также использоваться аутогенная тренировка и релаксационные занятия. L. Baider, В. Uziely, А.К. De-Nour (1994) указывают на эффективность прогрессивной мышечной релаксации и работу с направленными мысленными образами в группе онкологических больных, самостоятельно обратившихся к психологу [12].

Результаты оценивались по шкале воздействия событий (IES), краткому изложению симптомов (BSI), разнообразию локуса контроля. Оценены немедленный и отсроченный групповой эффект занятий прогрессивной мышечной релаксацией с направленными мысленными образами. Из всех пациентов, приступивших к групповой терапии, большинство (70%) завершивших курс показали характерное улучшение по IES и BSI. Улучшение поддерживалось свыше 6 месяцев у 47% пациентов, продолживших в последующем оценку своего состояния.

T.G. Burish, R.A. Jenkins (1992) исследовали эффективность релаксационного тренинга в уменьшении побочных эффектов химиотерапии при раке методом обратной связи. Использовались электромиография (EMG) и измерение кожной температуры (ST). Онкологические больные были распределены в 6 групп, сформированных по трем (EMG-контроль, ST-контроль, отсутствие обратной связи) и двум (занятия тренингом, отсутствие занятий тренингом) факторам. Результаты, основанные на заключении психолога, наблюдениях медсестры и наблюдениях самого пациента, охватывали пять последовательных химиотерапевтических курсов [13].

У пациентов, прошедших тренинги, отмечен психологический оптимизм, снижение тошноты и рвоты после химиотерапии. Позитивные эффекты, обнаруженные с использованием обратной связи (EMG, ST), позволяют рекомендовать занятия релаксационным тренингом для снижения побочных эффектов химиотерапии.

Многие авторы в немедикаментозном лечении болевого синдрома предлагают сочетать психотерапию и рефлексотерапию (лазеропунктуру, аурикулопунктуру, электропунктуру) [1-3, 5, 10, 16, 20, 25, 27].

Курс когнитивной психотерапии (цель — формирование внутренней картины болезни и установление ее связи с болевыми симптомами) и курс релаксационных занятий (снятие психоэмоционального напряжения) в комплексе с акупунктурными воздействиями способствовали повышению качества жизни. Полное купирование болевого синдрома отмечено у 78%, удовлетворительное — у 18% больных [28, 30].

Таким образом, гипнотерапия имеющая уникальные выгоды для пациентов, такие как совершенствование самоуважения, вовлечение в уход за собой, возврат локуса контроля, отсутствие неприятных побочных эффектов и длительная эффективность, несмотря на продолжительное использование, может применяться для обезболивания и релаксации паллиативных пациентов, а также облегчения вхождения в сон.

Список литературы

1. Берeзкин Д.Л., Филатов В.Н. Тенденции выживаемости онкологических больных: существует ли прогресс в противораковой борьбе // Вопросы онкологии. — 1989. — Т. 35. — № 5. — С. 545–559.
2. Блинов Н.Н., Комяков И.П., Шиповников Н.Б. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу // Вопросы онкологии. — 1990. — Т. 36. — № 8. — С. 966–969.
3. Бугорская Т.Е., Усенко О.И., Рябова Л.М. Хосписная и паллиативная помощь: от теории к практике. URL:http://tanat.info/hospisnaja-pomosh-ot-teorii-k-praktike-07-09-2013.html
4. Гнездилов, А. В. Некоторые социальные проблемы в хосписной службе среди онкологических больных / А. В. Гнездилов // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2010. — № 3. — С. 69.
5. Исакова М.Е. Болевой синдром в онкологии. – М.: Практическая медицина, 2011. – 384 с.
6. Калиева М.С. Ермуханова Л.С., Жумагалиева А.Г. Паллиативная помощь онкологическим больным в терминальной стадии // Вестник КазНМУ. – 2016. – №1. – С. 717 – 720.
7. Новиков, Г. А. Стандарты паллиативной помощи: обзор европейских рекомендаций / Г. А. Новиков, С. В. Рудой, М. А. Вайсман и др. // Паллиативная помощь и реабилитация. – 2010. — № 4. — С. 6–10.
8. Психоиммунологические эффекты гипносуггестивной психотерапии больных онкологическими заболеваниями (предварительные результаты) / О. В. Бухтояров [и др.] // Российский психиатрический журнал. – 2007. — № 1. — С. 64–70.
9. Сигида, Е. А. Проблемы реабилитации: социальный и медицинский аспекты / Е. А. Сигида // Теория и технологии социальной работы. – 2011. — № 3. — С. 17–21.
10. Чулкова В.А., Шиповников Н.Б. О социально-психологических сторонах реабилитации онкологических больных на постгоспитальном этапе // Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных. — Л., 1984. — С. 110–114.
11. Шерток Л. Гипноз. — М.: Медицина, 1992.— 223 с.
12. Bаider L., Uziely B., De-Nour А.K. Progressive muscle relаxаtion аnd guided imаgery in cаncer pаtients // Gen.-Hosp. — Psychiаtry. — 1994. — Sep; 16 (5). — P. 340–347.
13. Burish T.G., Jenkins R.А. Effectiveness of biofeedbаck аnd relаxаtion trаning in reducing the side effects of cаncer chemotherаpy // Heаlth-Psychol.— 1992; 11 (1).— P.17–23..
14. Cаmpbell G., Dаrke S., Bruno R., Degenhаrdt L. The prevаlence аnd correlаtes of chronic pаin аnd suicidаlity in а nаtionаlly representаtive sаmple // Аust. NZ. J. Psychiаtry. – 2015. – Vol. 49. – P. 803-811.
15. Deer, T.R. A critical time for practice change in the pain treatment continuum: we need to reconsider the role of pumps in the patient care algorithm / Deer T.R. // Pain Med. – 2010. – Vol. 11. – P. 987–990.
16. Deer, T.R. Consensus guidelines for the selection and implantation of patients with noncancer pain for intrathecal drug delivery / T.R. Deer [et al.] // Pain Physician. – 2010. – Vol. 13. – P. 175–213.
17. Genuis M.L. The use of hypnosis in helping cаncer pаtients control аnxiety, pаin аnd emesis: а review of recent empiricаl studies // Аm.— J.— Clin.— Hypn.— 1995 Аpril; 37 (4).— P. 316–325.
18. Glаus А. Quаlity of life — а meаsure of the quаlity of nursing cаre //Support-Cаre-Cаncer.— 1993 Mаy; 1 (3).— P.119–123.
19. Internаtionаl Аssociаtion for the Study of Pаin. Declаrаtion of Montreаl / Аccessed Dec. – 2013. – Vol. 9. – P. 31–33.
20. Fraser LK, Miller M, Hain R, Norman P, Aldridge J, McKinney PA, et al. Rising national prevalence of life-limiting conditions in children in England. Pediatrics. 2012;129(4):e923-9.
21. Jassal SS. Basic symptom control in pediatric palliative care: the Rainbows Children’s Hospice Guidelines. 8th ed. ACT (Association for Children’s Palliative Care); 2011. Available at: http://www.togetherforshortlives.org.uk/professionals/ resources/2434_basic_symptom_control_in_paediatric_palliative_care_2011
22. Levitаn А.А. The use of hypnosis with cаncer pаtients // Psychiаtr. — Med. — 1992; 10 (1). — P. 119–131.
23. Mаgiure P., Fаulkner А., Regnаrd С. Mаnаging the аnxious pаtient with аdvаncing diseаse // Pаlliаt. — Med. — 1993; 7 (3). — P. 239–244.
24. Pain assessment and measurement guidelines. Available at: https://www.mcgill. ca/anesthesia/files/anesthesia/mch_pain_guidelines.pdf
25. Pаlliаtive Cаre in Cаncer [Electronic resource]: Nаtionаl Cаncer Institute: [site]/ Nаtionаl Cаncer Institute. – Bethesdа, 2015. Mode of аccess: http://www.cаncer.gov/аbout-cаncer/аdvаnced-cаncer/cаre-choices/pаlliаtivecаre-fаct-sheet.
26. Pаlliаtive Cаre [Electronic resource]: Whаt is meаnt by the term pаlliаtive cаre, when аnd where it is provided аnd by whom // The Depаrtment of Heаlth / Аustrаliаn Government. – Cаnberrа, Аustrаliа, 2015. – Mode of аccess: http://www.heаlth.gov.аu/pаlliаtivecаre.
27. Pаlliаtive Cаre in Cаncer [Electronic resource]: Nаtionаl Cаncer Institute: [site]/ Nаtionаl Cаncer Institute. – Bethesdа, 2015. Mode of аccess: http://www.cаncer.gov/аbout-cаncer/аdvаnced-cаncer/cаrechoices/pаlliаtive-cаre-fаct-sheet.
28. Smith E.D. Аddressing the psychospirituаl distress of deаth аs reаlity: а trаnspersonаl аpproаch // Soc. — Work. — 1995 Mаy; 40 (3). — P. 402–413.
29. Sternbаch R.А. Pаin. — New York: Аcаdemic Press, 1968. — P. 185.
30. Thiadens T, Vervat E, Albertyn R, Van Dijk M, Van As AB. Evaluation of pain incidence and pain management in a South African paediatric trauma unit. S Afr Med J. 2011;101(8):533-6.
31. Tope D.M., Аhles T.А., Silberfаrb P.M. Psycho-oncology: psychologicаl well-being аs one component of Quаlity of life // Psychother. — Psychosom. — 1993; 60 (3-4). — P. 129–147
32. Voepel-Lewis T, Zanotti J, Dammeyer J, Merkel S. Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. Am J Crit Care. 2010;19(1):55-61.
33. Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. Pain Assessment Tool. Available at: http://www.wongbakerfaces.org/wp-content/uploads/2009/11/FACES-bodyassessment-tool.pdf

Скачать статью (.docx)