Психотерапия в наркологии и ее специфика

Обзор отечественных и зарубежных взглядов на психотерапию наркологических больных, выявляет ряд особенностей. На современном этапе развития знаний подчеркивается роль эклектики как неизбежного периода в развитии психотерапевтических методов в наркологии. Приводятся различные взгляды на природу наркомании и алкоголизма. Обсуждается вопрос психологических основ психотерапии зависимости и как следствие выбор психотерапевтического метода лечения больных. Поднимается вопрос о преморбидных особенностях и предпочтениях в выборе методики. Поднимается вопрос об адекватном психотерапевтическом стиле врача, осуществляющего лечение.

Психотерапевтическая практика для пациентов, их родственников представляется наиболее безопасным из медицинских вмешательств, по сравнению с инструментальным или фармакологическим. Однако эффекты действующих факторов психотерапии (вербальных и невербальных) в ходе взаимодействия с субъективной реальностью пациента могут быть неожиданными, а иногда и противоположными планируемым, как, например, эффект «ноцебо» или негативная реакция на любые психотерапевтические воздействия [17]. Другой особенностью психотерапии, отличающей этот вид лечения от любого другого, является высокая интенсивность субъект-субъектного взаимодействия, известного под названием психотерапевтических взаимоотношений, где личность психотерапевта используется в качестве лечебного и вылечивающего инструмента. Различные «примеси», а то и вредные добавки, содержащиеся в личности психотерапевта, а также и ее «передозировки», могут обуславливать побочные и даже токсические эффекты у пациента [16].

В настоящий момент в России не существует единого стандарта в психотерапии вообще и в наркологии в частности. Отсутствие единой концепции в психотерапии является следствием отсутствие единой общепринятой концепции личности. Структура личности психотерапевтами понимается по-разному, отсюда и разночтения в понимании сущности бессознательных механизмов психического аппарата.

Специфика психотерапии в наркологии базируется на многообразии и многогранности личности больного. По данным Организации Объединенных наций в мире 210 миллионов человек потребляли незаконные наркотики хотя бы один раз в 2010 году [22]. В соответствии с теорией Л.С. Выготского (1960) приобщение личности к хронической интоксикации наркотиками или другими психоактивным веществам (ПАВ) является причиной определенных последовательных изменений личности, включающих фазы адаптации, индивидуализации и интеграции. По мере течения заболевания у индивида отмечается снижение психической активности, утрата интересов к привычным потребностям, регресс чувственной сферы. В первую очередь страдает социально значимая сторона жизнедеятельности [6].

Трансформация личности на определенном этапе характеризуется обострением преморбидных личностных характеристик и особенностей. В дальнейшем развиваются психопатоподобные расстройства в виде нарастания аффективных реакций, утраты морально-этических норм, асоциального поведения, усиления интеллектуально-мнестических нарушений. Выраженность интеллектуально-мнестического дефекта зависит от течения заболевания. В период активного потребления ПАВ отмечается экзацербация симптоматики. Длительная ремиссия приводит к определенному улучшению интеллектуально-мнестических функций, однако достигнуть полной нормализации в работе когнитивной сферы больного, как правило, не удается [12].

Формирование «наркоманической» личности сопровождается снижением морально-этических норм. Деформация больной личности включает в себя: выраженный эгоизм, легкомысленность, лицемерие, грубость, распущенность, неустойчивость интересов, склонность к праздному образу жизни. Индивид утрачивает чувство дистанции, позволяя себе грубое поведение, пренебрежительное отношение к окружающим. Больной часто демонстрирует завышенную самооценку, чрезмерную уверенность в своих силах. Проблемы с волевой сферой препятствуют адаптации больного к требованиям социального окружения, снижают способности преодоления многочисленных жизненных трудностей. Снижение морально-этических норм отражается в небрежности к своему внешнему виду, чистоте одежды, качеству питания, состоянию места проживания. У зависимых отмечается существенное понижение социального статуса: потеря профессиональных навыков и способности к обучению, равнодушие к традиционным семейным ценностям, материальная зависимость от родственников [7].

Длительное потребление токсических веществ приводит к уменьшению активности и инициативности, снижению трудоспособности, приводя к иждивению в семье. Нарушение работоспособности связано с тотальным изменением функционирования психики больного. Полноценная деятельность возможна только после приема ПАВ. Состояние трезвости лишает больного трудоспособности, все его мысли и деяния часто направлены только на поиск и потребление ПАВ. Потребление ПАВ негативно сказывается на семейном статусе больного. У состоящих в браке наблюдается целый ряд нарушений в семейных отношениях: перманентные ссоры с членами семьи, неспособность проявлять заботу о близких, рентное отношение к родным, равнодушие и нежелание заниматься воспитанием детей. Хроническая наркотизация, неспособность выполнять семейные обязанности неизбежно приводят к конфликтным ситуациям с последующим распадом семьи. Наркотическая зависимость приводит к разрушению нормативных семейных отношений. Наркозависимые реже вступают в брак по сравнению со своими здоровыми сверстниками. Брачный союз оказывается непродолжительным, если другой супруг не потребляет наркотики. Наличие семьи у потребителей ПАВ встречается в 1,6 раза реже, а число разводов в 2,8 раза чаще, чем в обычной популяции населения [7, 15].

По данным И.Н. Пятницкой (2008) некоторые больные могут создавать специфическую семейную пару, в основе которой лежит общий интерес – потребление наркотических веществ. Целесообразность проживания в такой «семье» продиктована возможностью безопасно осуществлять прием наркотиков, совместно добывать необходимые для этого средства, вести «наркоманический» образ жизни, неприемлемый в здоровой семье. Часто отмечаемой проблемой в семье потребителей ПАВ является феномен созависимости. Созависимость представляет собой совокупность специфических характеристик родных наркозависимых, приобретенных в результате перманентных стрессовых ситуаций в семье из-за потребления больными ПАВ, что вынуждает родственников подстраиваться к существующим дисфункциональным семейным отношениям [14].

Стремление компенсировать хронические проблемы семьи вынуждает созависимых проявлять гиперактивность в работе, чрезмерную опеку в отношении зависимых, что неизбежно приводит к истощению здоровья. У них развиваются различные психосоматические заболевания, приводящие, в свою очередь, к усугублению проблемы созависимости [5].

По мнению С.О. Мохначева (2001) наркотизация женщины часто приводит к тотальной и необратимой личностной трансформации, препятствующей становлению ее в роли матери. Деформация морально-этических норм является причиной сексуальной распущенности. Для женщин, зависимых от ПАВ, характерна беспорядочная сексуальная жизнь. Многие из них вынуждены заниматься проституцией, несмотря на ослабленное либидо. Они чаще, чем мужчины, меняют половых партнеров с целью заработка средств для приобретения наркотиков. Девиантное и делинквентное поведение становится доминирующим, приводя наркопотребителей в криминальную среду [13].

И.Н. Пятницкая (1994) в своей работе сообщает, что аффективные нарушения характерны для всех форм зависимости и могут интенсивно проявляться в рамках психопатизации личности. Депрессивная симптоматика, тревога, апатия, астения отмечается при зависимости от любых видов ПАВ, но более ярко выражена и чаще отмечается у потребителей веществ седативного ряда и психоделиков. Раздражительность, дисфория, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, гиперестезия в большей мере присуща потребителям стимуляторов и летучих растворителей. Психоорганический синдром развивается различными темпами и в известной мере зависит от типа ПАВ. Наибольшими темпами нарастание органической симптоматики отмечается при злоупотреблении снотворными (седативными) и летучими веществами. Немаловажное значение в скорости формирования психоорганического синдрома имеет наличие преморбидной патологии. Аффективные нарушения чаще представлены тревогой и депрессией, но в ряде случаев отмечается преобладание симптомов дисфории. У больных часто наблюдается беспокойство, а жалобы носят сенестопатический характер. Мнестические нарушения представлены гипомнезией, амнезией, иногда конфабуляциями. Нередко выявляются нарушения концентрации внимания и высокая отвлекаемость. Мышление носит уплощенный характер и насыщено малозначимыми деталями. Скорость мыслительных процессов значительно снижена. Деменция у зависимых от ПАВ характеризуется психической заторможенностью, потерей ранее полученных знаний, невозможностью приобретения новых навыков, безучастностью к происходящим событиям. При контакте больные крайне рассеяны, олигофазичны, малопродуктивны. У таких пациентов наблюдается низкая двигательная активность, нарушения координации движений. Некоторое оживление отмечается только при употреблении ПАВ. В интоксикации наблюдается активация психических процессов, готовность к общению и двигательная активность. Хроническая интоксикация ПАВ может приводить к появлению различного рода психозов: делирий, галлюциноз, параноид. Психотические расстройства могут возникать на высоте интоксикации (галлюциногены, стимуляторы), а также в период абстинентного синдрома (алкоголь, снотворные) [14].

Проблемы с дифференциацией личности накладываются на отсутствие общепринятой классификации психотерапевтических методов. Границы психотерапии размыты, показания к назначению четко не определены. Существующие в этой области образовательные программы представляют собой эклектику, не разделяющую порой теории и методы от техник и методик. Признанные во всем мире базисные психологические теории изучаются недостаточно и, зачастую, малоизвестны. Отсюда оправданный на современном этапе эклектический подход к лечению болезней зависимости больше похож на анархию и психотерапевтическую полипрагмазию. Не оправдано часто используются манипулятивные техники психотерапии в ущерб развивающим методикам.

Следует отметить ряд моментов, которые необходимы в работе с наркологическими больными. Не смотря на принадлежность специалиста той или иной психотерапевтической «конфессии», работа должна быть четко (конкретно и индивидуально) направлена, решать конкретные для данного больного задачи и быть понятна самому больному. В большей степени она должна быть направлена на реконструкцию личности (где это возможно) и на мобилизацию всех внутренних ресурсов больного для изменения зависимого жизненного стереотипа, для противодействия срывам и рецидивам при полном понимании своей болезни и искреннем желании противодействовать патологическому влечению. Работа специалиста должна ориентироваться на личностные особенности больного, на его престижные мотивации, на уровень его эмоциональной и интеллектуальной сохранности. Психотерапевтический процесс зависит от этапа лечения и заинтересованности самого больного, а также от профессиональной эрудиции и терапевтического спектра врача. Основная задача лечения – подавление всеми возможными способами (психофармакологическими и психотерапевтическими) патологического влечения и формирование стойкой ремиссии. В настоящее время психотерапия становится все более эклектичной. По словам Б.М. Гузикова и А.А. Мейрояна (1988) «развитие эклектических подходов в психотерапии является одной из основных тенденций современной психотерапии, объясняющейся тем, что в рамках различных ориентаций имеются идеи, приемы, применение которых в практической работе дает ощутимый положительный эффект». С точки зрения многих психодинамических теорий злоупотребление алкоголем представляет собой невротический симптом [8].

Личность у больных настолько ослаблена, что находится целиком во власти своего влечения, дающего им наслаждение и чувство всемогущества. При этом остальная часть личности не настолько свободна, чтобы оказать противодействие этому влечению. По данным ряда авторов, проводивших исследования личности больных в рамках психодинамического направления, для личности больных типичен ряд особенностей. Это: слабость «Эго» с недостаточной идентификацией собственной половой принадлежности, психопатические черты, враждебность, негативная концепция собственного «Я», незрелая импульсивность, низкий уровень толерантности к фрустрациям; усиление возбудимости, повышенная чувствительность, склонность к ипохондрии, страх смерти; выраженная полезависимость, что увеличивает пассивность, общую эмоциональную зависимость; невротические признаки с проявлением страха, депрессии, истерии и склонности к ипохондри. Ряд психоаналитических концепций [18, 20], объясняющих природу алкоголизма основаны на учении З. Фрейда о том, что влечение к алкоголю есть регрессия к оральной стадии развития сексуального влечения из-за «орального неудовлетворения» в детстве (вследствие раннего отнятия от груди, эмоциональной холодности матери и т.п.). З. Фрейд выдвинул тезис о роли «латентного гомосексуализма» в развитии алкоголизма. Подходя к вопросу о психологических основах психотерапии алкоголизма, Б.С. Братусь (1974) указывает на то, что личность больного алкоголизмом не «снижается», а «переформировывается». Во время болезни происходит формирование новой иерархии потребностей и мотивов и фактически разрушение старой. Алкоголь становится не просто средством, дающим состояние эйфории, но главным смыслом и двигателем поведения. Наличие психической зависимости выступает проявлением перестройки всей личности. При прекращении выпивки человек не может сразу стать прежним, каким он был до болезни [2].

Согласно концепции В.Ю. Завьялова (1988), в процессе развития алкоголизма перестройка иерархии мотивов деятельности захватывает не всю личность в целом, а только часть, с образованием «алкогольной субличности», которая является своеобразным «психологическим новообразованием». Многие авторы рекомендуют выбирать методы лечения в соответствии с «естественными устремлениями» пациента (так, чтобы они помогали ему справиться со своими индивидуальными проблемами) и учетом отношения больных к проводимой терапии [10]. Все большее число исследователей выбирает для лечения метод групповой психотерапии, главный терапевтический потенциал которого заложен в динамике взаимоотношений пациентов в группе. При этом, анализируя исследования о преимуществах группового или индивидуального психотерапевтического лечения, получаем противоположные данные об их эффективности. В ряде работ обращается внимание на то, что психотерапевтические методы наиболее эффективны у больных алкоголизмом с преморбидными особенностями личности синтонного типа. Другие авторы считают, что психотерапевтическое лечение целесообразнее применять к больным алкоголизмом с паранойяльно-эпилептоидными и психастеническими особенностями характера. Преморбидные особенности личности возбудимого типа, психопатическую структуру личности с высоким уровнем тревожности и снижением адаптивных ресурсов относят к признакам, которые обуславливают низкую эффективность психотерапевтических методов. По мнению R.J. Tolsma, M.E. Driol, T.A. Hiland (1992), психотерапия часто является центральным компонентом в лечебной программе алкогольной зависимости и психотерапевт работает с различными типами личности, поэтому нуждается в знании, какие методы наиболее эффективны [21].

1. Fischer, H. Eder (1999) выделяя подходы к лечению зависимости от алкоголя ставят психотерапевтическое воздействие на третье место после медикаментозной терапии и психосоциальной помощи [19].

Ю.В. Валентик (1993) разработал континуальный вид психотерапии включающей обеспечение непрерывности терапевтического процесса и личностных изменений, что еще раз подтверждает необходимость выработки психотерапевтических программ в зависимости от характерологических особенностей больных. Процесс психотерапевтического лечения требует определенной последовательности в применении психотерапевтических методов и зависит от меняющегося статуса больного. Если на отдаленных этапах лечения наиболее оправданы развивающие личностно-ориентированные методы психотерапии, то на начальных этапах терапевтических программ успешным может оказаться и использование методов манипулятивной психотерапии, направленных на устранение актуальной патологии [4].

В работах Ю.В. Валентика (1993) и А.Н. Булатникова (1995) целью психотерапевтической работы является независимое, самостоятельное и ответственное существование пациента после освобождения от алкогольного «Я» и процессов алкогольной зависимости на психобиологическом, психологическом и социально – психологическом уровнях функционирования. Анализируя методы психотерапии больных с различными характерологическими особенностями у разных авторов, мы находим различные, иногда прямо противоположные рекомендации [3,4].

Игнорирование личностных различий и индивидуальных психологических проблем, больных алкоголизмом, считает С. Даулинг (1995), затрудняет попытки понять, какие факторы становятся причиной рецидивов, возникающих в течение болезни. По словам автора, процесс лечения алкоголизма с помощью психоаналитически ориентированных методов характеризуется частыми рецидивами, и интерпретация бессознательной мотивации сама по себе оказывает крайне слабое воздействие на поведение алкоголика [9].

Противоположное мнение о лечении больных алкоголизмом высказывал К. Меннингер (1938) говоря, что успешное лечение должно базироваться на «трех китах»: разумном ограничении, психоанализе и изменении вектора агрессии в сторону внешнего проявления. Психотерапия больных алкоголизмом должна быть направлена на поэтапное устранение факторов, ответственных за чувство озабоченности, обеспокоенности, инфантильного ожидания и сожаления. Одним из оптимальных подходов к психотерапии больных с алкогольной зависимостью является подбор методов исходя из структуры личности, предложенный Т.В. Агибаловой (2001). Большинством исследователей признается необходимость достаточно длительного контакта и наблюдения за больным в ремиссии с применением дифференцированных психотерапевтических программ [1].

Н.Н. Иванец и соавт., (1995) предложил схему принципов лечения включающую в себя: добровольность; индивидуализацию; комплексность; этапность; учет взаимоотношений биологических, психологических и социальных факторов; системность терапевтического воздействия; патогенетическую обоснованность и патогенетическую направленность. На основе принципа этапности строятся самые разнообразные лечебные программы, использующие весь арсенал знаний, методов, методик и личного врачебного подхода [11].

Многогранность личностей больных, различность существующих методик психотерапии, индивидуальность подходов к каждому пациенту, уровень квалификации самого психотерапевта и многое другое составляют специфику работы психотерапевтов в целом и в наркологии в частности.

Литература

1. Агибалова Т.В. Психотерапия больных алкоголизмом с различными типами характера: дис. … канд. мед. наук. / Агибалова Т.В. — М., — 2001.- 170 с.
2. Братусь Б.С. К вопросу о психологических основах психотерапии алкоголизма / Братусь Б.С. // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. -1974. — Т.74, вып.10.- С.1863-1866.
3. Булатников А.Н. Групповая континуальная психотерапия больных алкоголизмом: дис. … канд. мед. наук./ Булатников А.Н. — М., 1995.- 174с.
4. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкоголизмом: дис. … д-ра мед. наук. / Валентик Ю.В. – М., 1993. – 342 с.
5. Великанова Л.П., Каверина О.В., Бисалиев Р.В. Наркология: учебное пособие. –– Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. – 382 с.
6. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций: Из неопубликованных трудов. – М.: Академия педагогических наук, 1960. – 450 с.
7. Гречаная Т.Б., Егоров В.Ф., Архипов А.И. Динамика социально-демографических характеристик первичных больных наркоманиями и токсикоманиями в г. Москве // Вопросы наркологии. – 1993. – № 3. – С. 35.
8. Гузиков Б.М., Мейроян А.А. Алкоголизм у женщин. – Л.: Медицина, 1988. 224 с.
9. Даулинг С. Психология и лечение зависимого поведения /под ред. С. Даулинга/ Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – 240 с.
10. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. / Завьялов В.Ю. //. – Новосибирск: Наука. Сиб. отдние, 1988. – 198 с.
11. Иванец Н.Н. Наркология – предмет и задачи // Лекции по клинической наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. – М., 1995. – С. 6-15.
12. Козлов А.А. Бузина Т.С. Психологические особенности больных наркоманиями // Журнал неврологи и психиатрии. – 1999. – №10. – С. 14-19.
13. Мохначев С.О. Героиновая наркомания у женщин: Автореф. дисс… канд. мед. наук. – М., 2001. – 26 с.
14. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2008. – 640 с.
15. Рохлина М. Л., Козлов А. А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. – М.: Анахарис, 2001.
16. Шустов Д.И. Негативные эффекты и ошибки в ходе психотерапии в наркологической практике / Шустов Д.И., Тучина О.Д., Шустова С.А., Елисеенкова А.М. // Вопросы наркологии. 2017. № 12 (160). С. 5-15.
17. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. // Physiological Reviews. – 2013. – Vol. 93. – N3. – P. 1207–1246.
18. Duckert F. Predictive factors for outcome of treatment for alcohol problems / Duckert F. // J. Subst- Abuse.-1993.- Vol. 5, .N° 1.- P. 31-44.
19. Fischer G., Eder H. Interdisziplinare Therapieansatze bei Substanz-abhangigen unter dem Gesichtspunkt der Geschlechterdifferenzierung / Fischer G., Eder H.// Wien. Med. Wschr. Themenheft: „Psychotherapeutische Medizin» – 1999. – 149 – S. 331-336.
20. Heide M. Treatment for dependency in the Federal Republic of Germany / Heide M. // Alcologia.-1992.- № 1.- P. 37-41.
21. Tolsma R.J., Driol M.E., Hiland T.A. Psychotherapy and addiction: a survey of journals / Tolsma R.J., Driol M.E., Hiland T.A. // Int.J. Addict, 1992. — V.27, № 11. — P. 1249-1266.
22. World Drug Report. – York: United Nations publication, 2012. – S. No. E.12.XI.1, http://www.unodc.org/documents/data-and-analysis / WDR2012

Скачать статью (.docx)